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Coût de la cotisation annuelle
Dentiste 65 ans et -
500 $
Dentiste 65 ans et +
300 $
Nouveau diplômé**
300 $
Étudiant**               sans frais
     
** Les personnes inscrites comme "Étudiant" auront le droit d'assister gratuitement aux conférences, cependant des frais seront applicables pour les repas.

 

 

Formulaire d'adhésion 2009-2010

Pour adhérer à la Société dentaire de Montréal, il vous sufit d'imprimer cette page et de nous envoyer votre formulaire dûment rempli et accompagné de votre paiement libellé au nom de la Société dentaire de Montréal au :
4730 rue Messier, Montréal (Québec) H2H 2J1


 Nom :  
 Prénom :  
 Adresse :  
 Adresse :  
 Ville et code postal :  
 Tél. bureau :  
 Télécopieur :  
 Tél. résidence :  
 Courriel :  
 No de permis :  
 Payé par :  Chèque
 Numéro :  _  _  _  _  -  _  _  _  _  -  _  _  _  _  -  _  _  _  _
 Date d'expiration :  _  _  /  _  _
 Montant :                  $

Je certifie que l’information donnée est véridique. Je me tiens d’aviser la Société dentaire de Montréal de tout changement de statut qui risque de modifier les informations que j’ai mentionnées ci-dessus. Je comprends que les frais d’adhésion sont applicables en totalité lors de mon inscription à la Société dentaire de Montréal même si mon inscription a été effectuée plus tard durant la saison des conférences.

Note : Veuillez noter que les professionnels de 65 ans et plus et les étudiants doivent communiquer avec Francine Desgagné, notre secrétaire, pour s’inscrire.


 Date :  
 Signature :  

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