Inscription | Société dentaire de Montréal

Demande d'adhésion

Nom*
Prénom Nom
Numéro de permis ODQ*
Téléphone*
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Courriel*
Votre courriel Confirmer votre courriel
Frais d'inscription*
- Cotisation régulière (550,00$)
- cotisation 65 et plus (475,00$)
Mode de paiement*
- Je désire payer par chèque
- Je désire payer par carte de crédit
Recevoir des courriels en provenance de la Société dentaire de Montréal
- Oui, je désire resté(e) informé(e) par courriel
En cochant la case ci-dessus, je confirme que je désire recevoir par courriel des nouvelles et des offres en provenance de la Société dentaire de Montréal.
Email
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Une fois le formulaire complété, vous pourrez imprimer le PDF afin de conserver une copie de celui-ci pour vos dossiers. Si vous payez par chèque, vous pouvez aussi joindre ce formulaire et le faire parvenir à l’adresse suivante et à l’attention de:

Société dentaire de Montréal
4730, rue Messier
Montréal,Québec
H2H 2J1.

Le paiement par carte de crédit peut être fait par téléphone au 514-328-1551.